Vaccino o terapia? Differenza tra vaccini preventivi e terapeutici contro il cancro

Nelle ore successive all'annuncio dei risultati di fase 3 dello studio INTerpath-001, i commenti sotto ai post che raccontavano la notizia si sono divisi in due schieramenti speculari. Da una parte chi sosteneva che chiamarla vaccino fosse scorretto e servisse solo ad alimentare le polemiche sull'mRNA. Dall'altra chi rivendicava che di vaccino si tratta, visto che il meccanismo è quello di addestrare il sistema immunitario a riconoscere un bersaglio. Hanno ragione entrambi, ma su due piani diversi. E la confusione nasce da una distinzione che in oncologia esiste da anni.

In breve

• I vaccini classici prevengono le malattie infettive presentando al sistema immunitario un antigene prima che avvenga il contagio.

• I vaccini che riducono il rischio di alcuni tumori, come quelli contro HBV e HPV, sono vaccini contro virus: agiscono sull'infezione, non sul tumore.

• I vaccini terapeutici antitumorali sono terapie destinate a chi è già malato. Secondo AIRC il termine "vaccino" in questo caso è usato in modo un po' improprio.

• Intismeran autogene, la terapia sperimentale di Merck e Moderna, rientra in questa seconda categoria. Le due aziende la definiscono terapia individualizzata contro i neoantigeni.

Cosa fa un vaccino, nel senso storico del termine

La logica di ogni vaccino contro le malattie infettive è la stessa da oltre due secoli: mostrare al sistema immunitario un antigene, cioè una molecola riconosciuta come estranea, prima che l'organismo incontri il patogeno vero. AIRC riassume il principio richiamando l'esperimento di Edward Jenner alla fine del Settecento, quando l'inoculazione del vaiolo bovino si rivelò capace di proteggere dalla forma umana della malattia. Il termine "vaccino" fu coniato da Louis Pasteur un secolo dopo, in omaggio proprio a quell'esperimento.

Tante tecnologie, un solo obiettivo

Le modalità con cui l'antigene viene presentato sono cambiate molte volte. Ci sono i vaccini vivi attenuati contro morbillo, rosolia, parotite e varicella, quelli inattivati contro epatite A e poliomielite, quelli ad antigeni purificati come l'antimeningococco, le anatossine contro tetano e difterite, i proteici ricombinanti oggi usati per l'epatite B. I vaccini a mRNA, sviluppati da Pfizer-BioNTech e Moderna contro SARS-CoV-2, sono l'ultima aggiunta, quindi non contengono l'antigene, ma le istruzioni perché siano le nostre cellule a produrlo.

Quello che accomuna tutte queste tecnologie è il tempo dell'intervento. Il vaccino arriva prima. Serve a evitare che la malattia si manifesti.

I vaccini che prevengono il cancro esistono, ma non fanno quello che sembra

Esiste una categoria di vaccini che riduce davvero il rischio di ammalarsi di tumore, e sono i vaccini contro l'epatite B e contro il papilloma virus umano. La loro azione però non è oncologica in senso stretto; infatti, prevengono infezioni che, cronicizzando o inducendo mutazioni, portano rispettivamente al carcinoma epatocellulare e al tumore della cervice uterina. Il vaccino anti-HPV non agisce sulle cellule del collo dell'utero, agisce sul virus che le trasforma.

Un'eliminazione possibile

L'efficacia di questa strategia è tale che l'Organizzazione mondiale della sanità ha lanciato un'iniziativa globale per eliminare il tumore della cervice entro la fine del secolo, combinando vaccinazione e screening. Sarebbe la prima volta nella storia che un tumore viene eliminato per via preventiva.

I vaccini terapeutici sono cure, e la parola sta un po' stretta

Quando si parla genericamente di vaccino anticancro, di solito si intende un'altra cosa: un vaccino terapeutico. Si chiama così perché è a tutti gli effetti una terapia, destinata a pazienti che hanno già ricevuto una diagnosi, con l'obiettivo di curare la malattia o evitare che si ripresenti.

AIRC è esplicita sul punto: il termine "vaccino" viene usato in modo un po' improprio, e resta agganciato al meccanismo, cioè al fatto che anche qui si insegna al sistema immunitario a riconoscere ed eliminare qualcosa di dannoso. Nella pagina dedicata alle terapie mirate, la fondazione scrive infatti "vaccini" tra virgolette.

Il problema dei neoantigeni

Il sistema immunitario riconosce le minacce grazie agli antigeni, che funzionano come segnali di identificazione, ovvero, se la cellula appartiene all'organismo viene risparmiata, se è estranea viene attaccata. Le cellule tumorali portano antigeni particolari. A volte sono varianti leggermente alterate di proteine normali, a volte molecole che dovrebbero comparire solo nella vita embrionale, a volte molecole del tutto nuove, chiamate neoantigeni, generate dalle mutazioni accumulate dal tumore.

Qui sta la differenza pratica con, ad esempio, un vaccino antinfluenzale. I neoantigeni di due pazienti con la stessa diagnosi possono essere completamente diversi, perché derivano dalle mutazioni di quel tumore specifico. Un vaccino terapeutico basato su neoantigeni va quindi costruito su misura, dopo aver sequenziato il tessuto tumorale del singolo paziente. Non esiste un lotto industriale identico per tutti.

Un precedente che invita alla prudenza

Finora un solo vaccino terapeutico antitumorale è arrivato all'approvazione. Parliamo del sipuleucel-T, autorizzato dalla FDA nel 2010 e dall'EMA nel 2013 per il tumore della prostata in fase avanzata. Anche quello era prodotto per ogni singolo paziente, a partire da cellule immunitarie prelevate dal sangue, messe in contatto con un antigene prostatico e reinfuse. Il beneficio in termini di sopravvivenza si rivelò però contenuto a fronte di costi di produzione molto alti, e nel 2015 l'azienda produttrice chiese all'EMA il ritiro dell'autorizzazione per ragioni commerciali.

Dove si colloca la terapia di Merck e Moderna

Intismeran autogene appartiene senza ambiguità alla seconda famiglia. Nello studio INTerpath-001 è stato somministrato a pazienti con melanoma in stadio IIB-IV già completamente asportato con la chirurgia, in combinazione con pembrolizumab, l'immunoterapia anti-PD-1 di Merck. La costruzione parte dall'analisi delle mutazioni del tumore di quel paziente, dalle quali si ricavano i neoantigeni da presentare al sistema immunitario attraverso una sequenza di mRNA.

Cosa hanno mostrato i dati

Lo studio ha arruolato 1.137 pazienti ad alto rischio e i risultati diffusi sono quelli di un'analisi ad interim, con lo studio ancora in corso. La combinazione ha centrato l'obiettivo primario, la sopravvivenza libera da recidiva, e l'obiettivo secondario sulla sopravvivenza libera da metastasi a distanza, entrambi nel confronto con il solo pembrolizumab. Secondo le due aziende è il primo risultato positivo di fase 3 sia per una terapia individualizzata contro i neoantigeni sia per un trattamento oncologico basato su mRNA. I dati completi saranno presentati a un congresso internazionale e poi sottoposti alle agenzie regolatorie.

Il nome scelto dalle aziende

Un dettaglio che nella discussione online è passato inosservato: nei comunicati ufficiali né Merck né Moderna usano la parola vaccino. Parlano di terapia individualizzata contro i neoantigeni, e il prodotto ha un nome, intismeran autogene, che non contiene alcun riferimento alla vaccinazione. La scelta lessicale è coerente con quello che il farmaco fa, e probabilmente anche con la volontà di non generare aspettative sbagliate in chi legge un titolo di giornale.

Perché la distinzione non è pedanteria

Chiamare vaccino una terapia adiuvante produce due effetti opposti, ed entrambi si sono visti nei commenti di questi giorni. Una parte dei lettori capisce che esiste una puntura per non ammalarsi di melanoma, e quando scoprirà che non è così si sentirà presa in giro. Un'altra parte, quella che ha già una posizione negativa sull'mRNA, aggancia la notizia a una polemica che con questo studio non ha niente a che vedere.

Chi si occupa di ricerca oncologica la parola la usa, ma quasi sempre accompagnata dall'aggettivo terapeutico o dalle virgolette. È una precisione che costa due sillabe e che evita gran parte degli equivoci.

Domande frequenti

Esiste un vaccino che previene il melanoma?

No. Non esiste alcun vaccino preventivo contro il melanoma. La terapia sperimentale di Merck e Moderna si somministra a pazienti già operati, per ridurre il rischio che il tumore si ripresenti. La prevenzione del melanoma passa dalla protezione dall'esposizione solare e dai controlli dermatologici.

Perché si parla di vaccino se è una terapia?

Perché il meccanismo assomiglia a quello della vaccinazione; infatti, si presenta al sistema immunitario un antigene perché impari a riconoscerlo e ad attaccare le cellule che lo espongono. AIRC classifica questi trattamenti come vaccini terapeutici, precisando che il termine è usato in modo un po' improprio, dato che l'obiettivo è curare e non prevenire.

È la stessa tecnologia dei vaccini contro il Covid-19?

La piattaforma è la stessa, l'mRNA, e in entrambi i casi si forniscono alle cellule le istruzioni per produrre un antigene. Cambia però tutto il resto: il bersaglio non è un virus ma le mutazioni del tumore di quel singolo paziente, e la sequenza va costruita caso per caso invece che prodotta in lotti identici.

Quando potrebbe essere disponibile?

Non c'è ancora una data. I risultati diffusi provengono da un'analisi ad interim e le aziende hanno dichiarato di voler avviare le interlocuzioni con le autorità regolatorie nei mesi successivi alla presentazione dei dati completi. L'approvazione richiede la valutazione dell'intero dossier da parte di FDA ed EMA.

I vaccini contro HPV ed epatite B prevengono il cancro?

Riducono il rischio di alcuni tumori, ma agendo sui virus che li causano. Il vaccino anti-HPV previene l'infezione da papilloma virus, all'origine della maggior parte dei tumori della cervice uterina; quello contro l'epatite B previene un'infezione responsabile di molti casi di cancro del fegato.

Fonti

• Fondazione AIRC per la Ricerca sul Cancro, I vaccini terapeutici contro il cancro sono uguali o diversi dai vaccini che prevengono le malattie infettive?, aggiornamento 5 agosto 2024

• Fondazione AIRC per la Ricerca sul Cancro, Immunoterapie e vaccini

• Fondazione AIRC per la Ricerca sul Cancro, Terapie oncologiche mirate

• Istituto superiore di sanità, EpiCentro, Vaccini: cosa sono