Rabdomiolisi: cos'è e cosa succede quando il muscolo si rompe

Tra il 1940 e il 1941 gli ospedali di Londra ricevevano persone estratte vive dalle macerie dei bombardamenti. Molte superavano lo shock iniziale, ricevevano cure, sembravano riprendersi. Poi, nei giorni successivi, la quantità di urina calava fino quasi ad azzerarsi e i pazienti morivano di insufficienza renale.

Eric Bywaters e Desmond Beall descrissero alcuni di questi casi nell'articolo pubblicato sul British Medical Journal il 22 marzo 1941, corredato da una fotografia al microscopio con cilindri di pigmento bruno dentro i tubuli del rene. Quel pigmento si sarebbe rivelato mioglobina, la proteina che il muscolo distrutto riversa nel sangue. La condizione che avevano documentato ha un nome preciso, rabdomiolisi, e più di ottant'anni dopo resta una causa importante di danno renale acuto.

Oggi la si incontra lontano dalle macerie molto più spesso che sotto. La scheda clinica di StatPearls, il riferimento ospitato dalla National Library of Medicine statunitense, stima circa 26.000 casi segnalati ogni anno negli Stati Uniti e descrive uno spettro che va dal semplice aumento di un enzima negli esami del sangue, senza alcun disturbo, fino all'emergenza con aritmie, coagulazione intravascolare disseminata e dialisi.

Punti chiave

• La rabdomiolisi è la distruzione del muscolo scheletrico con rilascio nel sangue di mioglobina, potassio, fosfato e creatinchinasi, e la diagnosi si basa di norma su una creatinchinasi pari ad almeno cinque volte il limite superiore della norma.

• Dolore muscolare, debolezza e urine scure compaiono insieme in meno della metà dei pazienti, e le urine scure sono presenti solo in una quota compresa tra il 30 e il 40% dei casi secondo StatPearls.

• Nel 2025 le forze armate statunitensi hanno registrato 521 casi di rabdomiolisi da sforzo, 39,7 ogni 100.000 anni-persona, con un tasso fra le reclute oltre sei volte superiore a quello degli altri militari.

• La cerivastatina fu ritirata dal mercato statunitense l'8 agosto 2001 dopo 31 decessi per rabdomiolisi, 12 dei quali legati all'associazione con il gemfibrozil.

• Nello studio di McMahon su JAMA Internal Medicine il 2,3% dei pazienti a basso punteggio moriva o finiva in dialisi, contro il 61,2% di quelli ad alto punteggio, mentre la creatinchinasi iniziale da sola prediceva male l'esito.

• Dal 2022 l'American Association for the Surgery of Trauma non raccomanda bicarbonato e diuretici per prevenire il danno renale, e l'idratazione endovenosa precoce resta il trattamento di base.

Che cos'è la rabdomiolisi

Il termine viene dal greco e significa, letteralmente, dissoluzione del muscolo striato. Quando le fibre del muscolo scheletrico si rompono, il loro contenuto esce dalla cellula e passa nel liquido extracellulare e poi nel circolo sanguigno. Escono elettroliti come il potassio e il fosfato, esce la mioglobina, escono enzimi come la creatinchinasi (CK, indicata anche come CPK), la lattato deidrogenasi, l'aldolasi e le transaminasi.

Ognuna di queste sostanze ha un ruolo diverso nella storia clinica. La creatinchinasi è il marcatore su cui si basa la diagnosi. Il potassio è ciò che può fermare il cuore. La mioglobina è la responsabile principale del danno ai reni. La rassegna pubblicata sul New England Journal of Medicine nel 2009 da Xavier Bosch, Esteban Poch e Josep M. Grau la descrive come una proteina rosso scuro da 17,8 kilodalton, abbastanza piccola da attraversare il filtro glomerulare e finire nelle urine.

Cosa accade dentro la fibra muscolare

Fibre muscolari

A riposo la cellula muscolare mantiene al suo interno poco sodio e poco calcio e molto potassio, grazie alla pompa sodio-potassio e allo scambiatore sodio-calcio della membrana. Il calcio resta immagazzinato nel reticolo sarcoplasmatico e viene liberato solo al momento della contrazione. Tutto questo equilibrio costa energia sotto forma di ATP, la stessa moneta che alimenta l'intero ciclo della contrazione muscolare regolata dal calcio.

Le cause di rabdomiolisi sono molte, ma convergono su un passaggio comune, che StatPearls individua nella lesione diretta del miocita o nel venir meno della sua riserva energetica. Senza ATP le pompe si fermano, sodio e calcio entrano nella cellula, l'acqua li segue e la fibra si gonfia. L'eccesso di calcio mantiene attivati i ponti tra actina e miosina, consuma l'energia residua e accende fosfolipasi e proteasi che demoliscono la membrana dall'interno. Se poi il flusso di sangue torna in un muscolo rimasto a lungo ischemico, come accade quando si libera un arto schiacciato, i leucociti che vi migrano liberano radicali liberi e mediatori infiammatori che allargano il danno.

Perché la mioglobina colpisce i reni

Una piccola quota di mioglobina circola sempre nel sangue e il rene la elimina senza difficoltà. Nella rabdomiolisi le quantità diventano tali da saturare le proteine che normalmente la legano, e la mioglobina libera arriva in massa ai tubuli. Bosch, Poch e Grau elencano tre meccanismi che agiscono insieme, cioè la vasocostrizione dentro il rene, il danno diretto e ischemico alle cellule tubulari e l'ostruzione dei tubuli da parte dei cilindri pigmentati. La mioglobina possiede anche un'attività simile a quella di una perossidasi, che ossida lipidi e altre molecole delle cellule renali, e sottrae ossido nitrico al microcircolo, riducendo il flusso di sangue al rene.

Il terreno su cui tutto questo avviene peggiora il quadro. Il muscolo danneggiato sequestra liquidi, il volume circolante scende, il sistema renina-angiotensina-aldosterone e quello simpatico si attivano e stringono ulteriormente i vasi renali. In un ambiente acido la mioglobina si lega alla proteina di Tamm-Horsfall (uromodulina) e forma i cilindri che Bywaters aveva fotografato nel 1941. Spetta a lui anche il passo successivo, perché nel 1943, con Stead, identificò sperimentalmente negli animali la mioglobina come la sostanza responsabile del danno.

Le cause, tra traumi, sforzo e farmaci

La classificazione più usata divide le cause in traumatiche e non traumatiche. Nel primo gruppo ricadono le lesioni da schiacciamento dei terremoti, dei crolli e degli incidenti stradali, l'immobilità prolungata dopo un coma o un'intossicazione da alcol o oppioidi, le ustioni, le folgorazioni ad alto voltaggio, le posizioni mantenute per ore durante alcuni interventi chirurgici. Nel secondo rientrano farmaci, sostanze d'abuso, infezioni, squilibri di potassio e fosfato, alterazioni della temperatura corporea come il colpo di calore e l'ipertermia maligna, veleni di serpenti e insetti, malattie muscolari ereditarie. Molti casi reali combinano più fattori, e StatPearls osserva che una predisposizione genetica può restare silenziosa finché non incontra il fattore scatenante giusto.

Le proporzioni cambiano molto con l'età e il contesto. Nei bambini la causa più comune è un'infezione, soprattutto virale, con una quota che StatPearls indica intorno al 30% dei casi pediatrici. Fra le cause non traumatiche più comuni la stessa fonte elenca convulsioni, alcol, farmaci e allettamento prolungato.

Lo sforzo fisico

Qualunque esercizio intenso produce un aumento transitorio della creatinchinasi, ed è normale. La forma patologica, chiamata rabdomiolisi da sforzo, compare quando l'intensità o la durata dell'attività superano di molto ciò a cui il muscolo è abituato, soprattutto con caldo e umidità. Le forze armate statunitensi la monitorano da anni con un rapporto annuale.

Nell'aggiornamento pubblicato a maggio 2026 sul Medical Surveillance Monthly Report del Dipartimento della Difesa risultano 521 casi nel 2025 tra il personale in servizio attivo, pari a 39,7 casi ogni 100.000 anni-persona, con il 46,3% dei casi ricoverato. Le reclute in addestramento di base hanno un tasso oltre sei volte superiore a quello di ufficiali e militari di truppa, e nel periodo tra il 2021 e il 2025 circa tre casi su quattro (75,9%) si sono verificati tra aprile e settembre.

Gli sportivi non sono al riparo. Una revisione sistematica pubblicata nel 2023 sul Clinical Journal of Sport Medicine ha raccolto studi con almeno sette casi ciascuno di rabdomiolisi da sforzo negli atleti. Su 772 casi, nel 54,3% l'attività scatenante era la corsa, maratone comprese, seguita dal sollevamento pesi con il 14,8%. Al momento della presentazione la creatinchinasi media era di 31.481 unità per litro.

Le statine e il caso cerivastatina

Tra i farmaci, le statine sono la causa più comune secondo StatPearls. Il dolore muscolare riguarda fino al 10% di chi le assume, ma la rabdomiolisi vera e propria è rara. La stessa fonte riporta circa 0,44 casi con ricovero ogni 10.000 pazienti trattati in monoterapia con atorvastatina, simvastatina o pravastatina. Il rischio sale con l'associazione ad altri farmaci, in particolare gemfibrozil, ciclosporina, corticosteroidi e inibitori del citocromo P450.

La vicenda che ha reso questo rischio noto al grande pubblico è quella della cerivastatina, commercializzata da Bayer come Baycol negli Stati Uniti e come Lipobay nel Regno Unito. Approvata dalla FDA nel 1997, fu ritirata dal mercato statunitense l'8 agosto 2001, dopo 31 decessi per rabdomiolisi grave segnalati nel Paese, 12 dei quali in pazienti che assumevano anche gemfibrozil. Il British Medical Journal riportò allora la valutazione di John Jenkins, direttore dell'ufficio di valutazione dei farmaci della FDA, secondo cui con la cerivastatina la rabdomiolisi era circa dieci volte più frequente che con le altre statine. I casi fatali si concentravano alle dosi più alte, negli anziani e nelle combinazioni con il gemfibrozil.

Accanto alle statine, StatPearls cita la cocaina, le amfetamine (per via dell'ipertermia che provocano), l'eroina per via endovenosa, l'alcol, che danneggia il muscolo direttamente e tramite carenze di fosfato e potassio, e la sindrome da infusione di propofol nei reparti di terapia intensiva. Per le statine i meccanismi proposti includono la riduzione del coenzima Q10, con disfunzione dei mitocondri del muscolo, e l'alterazione dell'equilibrio del calcio, effetti collaterali di farmaci progettati per bloccare l'enzima HMG-CoA reduttasi e che si capiscono meglio partendo da come le statine abbassano il colesterolo.

Predisposizione genetica e tratto falciforme

Quando la rabdomiolisi si ripete, o compare dopo sforzi modesti, il sospetto cade sulle miopatie metaboliche. Le più note sono la malattia di McArdle, dovuta al deficit di miofosforilasi, e il deficit di carnitina palmitoiltransferasi, che compromette l'uso dei grassi come carburante. In questi casi la biopsia muscolare si esegue a distanza di settimane, a recupero completato, perché durante la fase acuta la necrosi delle fibre può nascondere il difetto di fondo.

Un caso a parte è il tratto falciforme, la condizione dei portatori sani di una sola copia della mutazione dell'anemia falciforme. Studi precedenti avevano suggerito che il tratto aumentasse il rischio di rabdomiolisi da sforzo e di morte, come ricordano gli stessi autori del lavoro più ampio sul tema. Lo studio di D. Alan Nelson e colleghi, pubblicato sul New England Journal of Medicine il 4 agosto 2016, ha seguito 47.944 soldati neri dell'esercito statunitense in servizio tra il 2011 e il 2014, tutti testati per l'emoglobina S.

Il tratto falciforme non risultava associato a un aumento della mortalità (hazard ratio 0,99), mentre il rischio di rabdomiolisi da sforzo era più alto del 54%. Lo stesso lavoro mostrava che l'uso recente di una statina (hazard ratio 2,89) o di un antipsicotico (3,02) pesava di più del tratto stesso, e che fumo e obesità avevano un effetto di entità paragonabile. Gli autori inquadrano il risultato in una popolazione soggetta a precauzioni obbligatorie contro i danni da sforzo, un contesto che non coincide con quello di molte squadre sportive.

I sintomi e perché la triade classica inganna

StatPearls descrive una triade composta da dolore muscolare, debolezza e urine color tè, ma precisa che la si osserva completa in meno della metà dei pazienti. Secondo la stessa fonte il dolore muscolare compare in circa metà degli adulti e le urine scure in una quota compresa tra il 30 e il 40%. La debolezza colpisce soprattutto i muscoli prossimali, cosce, spalle e bacino.

Il resto del quadro è aspecifico. Crampi, rigidità, gonfiore di un arto, nausea, vomito, dolore addominale, palpitazioni, febbre e, nei casi gravi, confusione o agitazione. Un paziente sedato, intossicato o incosciente non può riferire nessuno di questi disturbi, e in quei casi la diagnosi dipende interamente dagli esami di laboratorio.

La diagnosi e i valori della creatinchinasi

Il valore normale della creatinchinasi nel sangue è compreso, secondo StatPearls, tra 20 e 200 unità per litro. Una soglia diagnostica condivisa da tutti non esiste. La convenzione più diffusa richiede un aumento di almeno cinque volte il limite superiore della norma, che in molti laboratori corrisponde a circa 1.000 unità per litro.

Anche la cinetica conta. La creatinchinasi inizia a salire tra 2 e 12 ore dopo la lesione, raggiunge il picco tra il primo e il quinto giorno e comincia a scendere dopo un intervallo tra tre e cinque giorni se il danno non si rinnova. La sua emivita è di circa 36 ore. La mioglobina sale prima ma ha un'emivita compresa tra 2 e 4 ore, e per questo un dosaggio negativo non esclude la diagnosi.

L'esame delle urine offre un indizio utile. La striscia reattiva per il sangue reagisce anche con la mioglobina, quindi un risultato positivo per sangue senza globuli rossi visibili al microscopio orienta verso la mioglobinuria. Completano il quadro potassio, fosfato, calcio, creatinina, bicarbonato, acido urico, emocromo, coagulazione ed elettrocardiogramma, che può mostrare le onde T appuntite dell'iperkaliemia.

Quando la rabdomiolisi diventa pericolosa

La complicanza più temuta è il danno renale acuto. Bosch, Poch e Grau stimano che la rabdomiolisi sia all'origine di una quota compresa tra il 7 e il 10% di tutti i casi di danno renale acuto negli Stati Uniti. StatPearls colloca il rischio tra il 10 e il 50% quando la creatinchinasi supera le 1.000 unità per litro, una forbice così ampia perché definizioni e casistiche cambiano molto da uno studio all'altro. Ipovolemia, creatinina già alta all'ingresso, bicarbonato basso, calcio basso e fosfato alto sono i predittori più forti.

Il pericolo più immediato per la vita è l'iperkaliemia. Il potassio liberato dalle fibre può raggiungere livelli capaci di provocare aritmie ventricolari e asistolia, e l'insufficienza renale, se compare, ne rende più difficile la correzione. Il calcio segue un andamento curioso, prima basso perché entra nelle cellule danneggiate, poi alto nella fase di recupero quando viene rilasciato. È uno dei motivi per cui StatPearls raccomanda prudenza nel somministrare calcio per correggere l'iperkaliemia in questi pazienti.

Restano la sindrome compartimentale, con pressioni nei compartimenti muscolari oltre 30 millimetri di mercurio che riducono la perfusione e possono richiedere una fasciotomia, e la coagulazione intravascolare disseminata, alimentata dal materiale procoagulante rilasciato dalle fibre distrutte.

Prevedere chi rischia davvero

La creatinchinasi misura l'entità del danno muscolare, ma il suo valore iniziale predice male l'esito. Lo ha rilevato lo studio di Gearoid McMahon, Xiaoxi Zeng e Sushrut Waikar pubblicato su JAMA Internal Medicine nel 2013, condotto su pazienti di due grandi ospedali universitari statunitensi. Il 19% dei pazienti è andato incontro a dialisi o a morte in ospedale (l'8% ha avuto bisogno di terapia sostitutiva renale, il 14,1% è deceduto).

Dai dati gli autori hanno costruito un punteggio che combina età, sesso femminile, causa della rabdomiolisi e valori all'ingresso di creatinina, creatinchinasi, fosfato, calcio e bicarbonato. Nella coorte di validazione, tra chi aveva un punteggio inferiore a 5 solo il 2,3% è morto o è finito in dialisi, contro il 61,2% di chi superava 10. McMahon ha poi avvertito che il punteggio è nato in centri terziari di grandi dimensioni e va verificato in ospedali più piccoli e sul territorio.

Le stime di mortalità variano molto a seconda della popolazione osservata. Per i pazienti ricoverati che sviluppano danno renale acuto StatPearls indica una mortalità tra il 30 e il 50%, mentre la coorte di McMahon, che includeva anche i casi senza compromissione renale, si fermava al 14,1%. I due numeri descrivono gruppi diversi e non sono in contraddizione.

La terapia, tra liquidi e dibattito sul bicarbonato

Il principio del trattamento è semplice da enunciare. Bisogna rimuovere la causa, quando è possibile, e somministrare liquidi per via endovenosa presto e in quantità sufficiente a mantenere un'alta produzione di urina. StatPearls indica come obiettivo tra 200 e 300 millilitri di urina all'ora, da mantenere finché la mioglobinuria scompare e la creatinchinasi è in discesa. Nelle vittime di schiacciamento l'idratazione dovrebbe iniziare già sul posto, se possibile prima di liberare l'arto, e possono servire fra 10 e 20 litri di liquidi. Nelle forme non traumatiche con creatinchinasi sotto le 5.000 unità per litro un'idratazione aggressiva è invece sconsigliata, perché questi pazienti hanno meno probabilità di sviluppare danno renale.

Le dimensioni che il problema assume nei disastri le hanno documentate i nefrologi turchi dopo il terremoto di magnitudo 7,4 che il 17 agosto 1999 colpì la regione di Marmara. Lo studio di Ekrem Erek, Mehmet Şükrü Sever e colleghi su Nephrology Dialysis Transplantation censì 639 pazienti con insufficienza renale acuta da schiacciamento, ricoverati in 35 ospedali. Di questi, 477 (il 74,6%) ebbero bisogno di almeno un trattamento dialitico e 97 morirono, pari al 15,2%. Nello stesso gruppo di lavoro un'analisi pubblicata su Kidney International notò che la durata della permanenza sotto le macerie non risultava un indicatore prognostico di sopravvivenza.

Più controversa è l'aggiunta di bicarbonato e mannitolo. L'idea di alcalinizzare le urine per impedire alla mioglobina di precipitare nei tubuli è plausibile, ma le prove sono scarse. Lo studio di Carlos Brown e colleghi pubblicato sul Journal of Trauma nel 2004 ha esaminato 2.083 ricoveri in terapia intensiva per trauma. Fra i 382 pazienti con creatinchinasi oltre 5.000 unità per litro, il 19% sviluppava insufficienza renale contro l'8% di chi stava sotto quella soglia, e chi aveva ricevuto bicarbonato e mannitolo non aveva meno insufficienza renale, meno dialisi o meno decessi degli altri.

Nel 2022 il documento di consenso del Critical Care Committee dell'American Association for the Surgery of Trauma, pubblicato su Trauma Surgery and Acute Care Open, ha concluso che bicarbonato e diuretici non sono raccomandati per prevenire il danno renale da rabdomiolisi. La scheda di StatPearls, che pure cita quel documento, continua a indicare l'alcalinizzazione tra gli elementi utili a limitare il danno renale. La divergenza riflette la qualità delle prove disponibili, composte in larga parte da studi retrospettivi e casistiche senza gruppi di controllo adeguati.

Sul tipo di liquido la stessa società chirurgica lascia libertà di scelta tra soluzione fisiologica e Ringer lattato. La dialisi serve quando compaiono iperkaliemia resistente alla terapia, acidosi grave, sovraccarico di liquidi o anuria. La sua capacità di rimuovere la mioglobina dal sangue non è stata dimostrata, e il suo ruolo resta quello di sostituire il rene finché recupera. La maggior parte dei pazienti con danno renale da rabdomiolisi, ricordano Bosch, Poch e Grau, ritrova la funzione renale. Il recupero muscolare invece può richiedere mesi.

Il pesce del Baltico e la tossina che il CDC non trovò

Fra le cause rare ce n'è una nata sulle rive di una laguna. Negli anni Venti circa mille persone che vivevano lungo il Königsberger Haff, una laguna salmastra del Baltico, si ammalarono di dolori e rigidità muscolari violenti con urine scure. La malattia prese il nome dalla laguna, malattia di Haff, e venne descritta per la prima volta nel 1924. Il CDC la definisce oggi come una rabdomiolisi inspiegata comparsa entro 24 ore dal consumo di pesce.

Nel 1997 negli Stati Uniti se ne contarono sei casi, quattro in California e due nel Missouri, tutti dopo aver mangiato buffalo fish, un pesce d'acqua dolce del bacino del Mississippi. Né il rapporto del CDC pubblicato nel 1998 né lo studio uscito nel 2000 su Emerging Infectious Diseases sono riusciti a isolare la tossina responsabile, e i pazienti avevano mangiato pesce cotto, in diversi casi fritto, segno che il calore non basta a neutralizzarla. Il percorso del pigmento fotografato da Bywaters nei tubuli renali è ormai ricostruito nei dettagli, mentre per la malattia di Haff le indagini sui focolai non sono arrivate al composto che la provoca.

Domande frequenti

Che cos'è la rabdomiolisi e perché è pericolosa?

La rabdomiolisi è la rottura delle fibre del muscolo scheletrico, che riversano nel sangue mioglobina, potassio e creatinchinasi. Il potassio in eccesso può provocare aritmie gravi, mentre la mioglobina danneggia i tubuli renali e può portare a insufficienza renale acuta. Nei casi lievi resta invece un'alterazione degli esami senza conseguenze.

Quali sono i sintomi della rabdomiolisi?

I sintomi tipici della rabdomiolisi sono dolore muscolare, debolezza soprattutto di cosce e spalle e urine color tè o cola. Questa triade completa si osserva in meno della metà dei pazienti. Possono comparire anche crampi, gonfiore di un arto, nausea, febbre e confusione, e molti casi vengono scoperti solo con gli esami del sangue.

Quale valore di CK indica una rabdomiolisi?

Non esiste una soglia universale, ma la diagnosi di rabdomiolisi richiede di solito una creatinchinasi pari ad almeno cinque volte il limite superiore della norma, cioè circa 1.000 unità per litro in molti laboratori. Valori oltre le 5.000 unità per litro indicano un danno muscolare significativo e un rischio renale più alto.

Si può avere la rabdomiolisi dopo la palestra?

Sì, la rabdomiolisi da sforzo può comparire dopo allenamenti molto più intensi o lunghi di quelli abituali, soprattutto con caldo e scarsa idratazione. Corsa di resistenza e sollevamento pesi sono le attività più spesso coinvolte negli studi sugli atleti. Dolore muscolare sproporzionato e urine scure nei giorni successivi richiedono una valutazione medica.

Le statine possono causare rabdomiolisi?

Sì, le statine sono il gruppo di farmaci più spesso associato alla rabdomiolisi, ma la forma grave è rara, con circa 0,44 ricoveri ogni 10.000 pazienti trattati in monoterapia secondo StatPearls. Il rischio aumenta con dosi alte, età avanzata e associazione a farmaci come gemfibrozil o ciclosporina. La sospensione va sempre decisa con il medico.

Come si cura la rabdomiolisi?

La cura della rabdomiolisi si basa sull'eliminazione della causa e sulla somministrazione precoce di liquidi per via endovenosa, con l'obiettivo di mantenere un'alta produzione di urina e proteggere i reni. Si correggono potassio e calcio con attenzione. La dialisi si usa quando compaiono anuria, iperkaliemia resistente o sovraccarico di liquidi.