Difterite: cos'è, trasmissione, cura e perché il vaccino resta l'unica difesa reale

Per due generazioni di medici italiani la difterite è stata una parola da manuale, qualcosa che si studiava all'esame di malattie infettive e poi non si incontrava mai in corsia. La morte di una bambina di quattro anni non vaccinata all'Ospedale dei Bambini di Palermo, nella notte del 20 agosto 2026, ha riportato quella parola nelle cronache e ha mostrato quanto sia sottile il margine che separa una malattia controllata da una malattia riemergente. Il batterio non è scomparso dall'Europa. È solo diventato invisibile là dove quasi tutti sono vaccinati.

Capire che cosa sia davvero la difterite richiede di separare due cose che il linguaggio comune tende a confondere: l'infezione batterica e l'intossicazione che ne può derivare. La prima, da sola, spesso non fa quasi nulla. La seconda uccide.

Il batterio, il fago e la tossina

L'agente responsabile è Corynebacterium diphtheriae, un bacillo Gram positivo che colonizza le alte vie respiratorie e, più raramente, la cute. Tossina a parte, si comporta come molti altri commensali della gola. Il problema nasce quando il ceppo che colonizza il paziente possiede il gene tox, che codifica per la tossina difterica.

Quel gene, e qui sta uno degli aspetti più curiosi della biologia di questo patogeno, non appartiene originariamente al batterio. Viene introdotto da un batteriofago, il corinefago beta, che infetta il bacillo e ne riscrive il corredo genetico. Un ceppo non tossigeno può diventare tossigeno dopo l'incontro con il fago. Questo spiega perché la sorveglianza microbiologica non si limiti a identificare la specie ma debba verificare la produzione effettiva di tossina, tradizionalmente con il test di Elek e oggi anche con metodiche molecolari.

La tossina difterica agisce bloccando la sintesi proteica delle cellule umane. Il meccanismo è preciso: la subunità attiva della molecola inattiva per ADP ribosilazione il fattore di allungamento eEF2, e la cellula smette di produrre proteine. Il risultato è la necrosi dei tessuti nel punto di produzione e, quando la tossina raggiunge il circolo, il danno a distanza su miocardio, reni e sistema nervoso periferico. Bastano quantità minime. È una delle tossine batteriche più potenti conosciute.

Altre specie dello stesso genere possono produrre la stessa tossina. Corynebacterium ulcerans, in particolare, è responsabile di una quota crescente delle segnalazioni europee ed è tipicamente di origine zoonotica, legata al contatto con animali domestici o al consumo di latte non pastorizzato. La trasmissione interumana, in questo caso, è limitata, e per questo C. ulcerans raramente genera focolai estesi.

Come si trasmette

L'uomo è l'unico serbatoio significativo di C. diphtheriae. Il contagio avviene per via aerea, attraverso le goccioline respiratorie emesse parlando, tossendo o starnutendo, e per contatto diretto con secrezioni o con le lesioni cutanee di una persona infetta.

Un elemento decisivo per la sanità pubblica è l'esistenza dello stato di portatore. Una persona può ospitare il batterio, trasmetterlo e non manifestare alcun sintomo, soprattutto se vaccinata. Nelle popolazioni con coperture elevate, come ricorda l'ECDC, la maggior parte delle infezioni resta asintomatica o lieve. È esattamente questa circostanza a rendere possibile una circolazione silenziosa che emerge solo quando incontra un soggetto privo di protezione. Nel caso di Palermo, l'indagine epidemiologica avviata dall'ASP mira proprio a ricostruire la catena di trasmissione e a individuare la fonte iniziale.

Il periodo di incubazione è breve, generalmente tra due e cinque giorni, con possibili estensioni fino a dieci. Senza trattamento un paziente può restare contagioso per settimane; con una terapia antibiotica adeguata l'infettività si esaurisce in genere entro quarantotto ore.

I sintomi, e perché ingannano

La difterite respiratoria comincia in modo banale. Mal di gola, febbre non necessariamente alta, malessere, linfonodi cervicali ingrossati. Un quadro che assomiglia a una faringotonsillite comune, e che nella pratica clinica italiana viene interpretato quasi sempre come tale, per la ragione ovvia che nel novantanove virgola nove per cento dei casi lo è davvero.

La differenza si manifesta nell'arco di due o tre giorni. Sulle tonsille, sul faringe, talvolta sulla mucosa nasale, si forma una pseudomembrana spessa, aderente, di colore biancastro o grigio, composta da tessuto necrotico, fibrina, cellule infiammatorie e batteri. Il tentativo di rimuoverla provoca sanguinamento. Quando si estende alla laringe e alla trachea può ostruire meccanicamente le vie aeree, e l'edema del collo che spesso l'accompagna produce l'aspetto storicamente descritto come collo taurino.

Nel caso della bambina di Palermo, il primo inquadramento era stato quello di una tonsillite. La pediatra che l'aveva visitata ha sollecitato l'accesso al pronto soccorso al peggiorare del quadro, ed è stato in ospedale che il sospetto si è orientato sulla difterite.

Le complicanze sistemiche

La mortalità della difterite deriva soprattutto dagli effetti a distanza della tossina. La miocardite compare tipicamente nella seconda settimana di malattia e può evolvere in insufficienza cardiaca o in aritmie maligne. Le neuropatie periferiche si manifestano più tardivamente, con paralisi del palato molle, disturbi dell'accomodazione visiva e, nei casi gravi, coinvolgimento dei muscoli respiratori. L'insufficienza renale acuta completa il quadro dei danni d'organo documentati.

Sui numeri della letalità occorre precisione, perché le cifre che circolano si riferiscono a scenari diversi. L'Organizzazione mondiale della sanità, nella scheda informativa aggiornata al 15 luglio 2026, indica che nei soggetti non vaccinati e in assenza di trattamento adeguato la difterite risulta fatale in circa il trenta per cento dei casi, con i bambini sotto i cinque anni più esposti.

L'ECDC, riferendosi alla forma respiratoria in contesti dotati di assistenza, colloca la letalità tra il cinque e il dieci per cento. Emanuele Nicastri, direttore della struttura di Malattie infettive ad alta intensità di cura dell'Istituto Spallanzani, ha ricordato in questi giorni che anche con antitossina e antibiotici somministrati tempestivamente la letalità nei bambini sotto i cinque anni può arrivare tra il venti e il trenta per cento. Le tre cifre non si contraddicono ma descrivono popolazioni, età e livelli di assistenza differenti.

La forma cutanea, quella che l'Europa continua a vedere

Accanto alla difterite respiratoria esiste una forma cutanea, caratterizzata da ulcere croniche spesso ricoperte da un essudato grigiastro. È la manifestazione prevalente nelle aree tropicali e, dato meno noto, è stata la forma dominante nei casi europei degli ultimi anni.

La difterite cutanea è clinicamente meno grave, richiede raramente l'antitossina e risponde agli antibiotici. Sul piano epidemiologico, però, rappresenta un serbatoio di trasmissione sottovalutato, perché le lesioni possono restare attive a lungo e perché la diagnosi arriva tardi o non arriva affatto in contesti di sovraffollamento e scarso accesso alle cure.

Il trattamento: due farmaci e un problema di tempo

La terapia della difterite respiratoria poggia su due presidi. Il primo è l'antitossina difterica, un siero iperimmune di origine equina che neutralizza la tossina ancora libera nel sangue. Il secondo sono gli antibiotici, penicillina o eritromicina, che eliminano il batterio, interrompono la produzione di nuova tossina e azzerano la contagiosità. Il paziente viene isolato e i contatti stretti ricevono profilassi antibiotica e verifica dello stato vaccinale, come è avvenuto a Palermo per il personale sanitario esposto.

Il limite dell'antitossina è biologico e non aggirabile. Il siero si lega alla tossina che circola libera; su quella già fissata alle cellule non può nulla, e non ripara il danno prodotto. La documentazione dell'ISS su questo punto è netta e indica che un trattamento iniziato oltre le quarantotto ore dalla comparsa della sintomatologia sistemica ha un impatto limitato sulla prognosi. Da qui la raccomandazione, controintuitiva per la pratica clinica ordinaria, di somministrare l'antitossina sul solo sospetto clinico, senza attendere la conferma di laboratorio.

Il nodo irrisolto delle scorte di siero

Esiste in Europa un problema strutturale di cui si parla poco. La riduzione dell'incidenza della malattia ha fatto crollare la domanda di antitossina difterica, e con essa la produzione. Nel 2015, quando la Spagna registrò il primo caso in quasi trent'anni in un bambino non vaccinato di Olot, il siero dovette essere reperito all'estero. L'ISS documentò allora che diversi Paesi europei, Italia compresa, erano privi di scorte proprie, e che alcune nazioni potevano offrire solo prodotto scaduto. L'antitossina figura nella lista dei farmaci essenziali dell'OMS, quelli che dovrebbero essere disponibili in ogni momento e in quantità adeguate.

L'ECDC ha raccomandato più volte la costituzione di un inventario condiviso delle scorte europee e valuta l'acquisizione congiunta come strumento di preparazione. Lo studio pubblicato sul New England Journal of Medicine il 4 giugno 2025, firmato da ricercatori ECDC e di altre istituzioni europee, indica esplicitamente l'aumento della produzione globale di antitossina e il mantenimento di una riserva comune rapidamente dispiegabile tra le priorità di sanità pubblica internazionale.

Il vaccino: come funziona e quanto dura

Il vaccino antidifterico contiene l'anatossina, cioè la tossina trattata chimicamente in modo da perdere la capacità di danneggiare le cellule conservando quella di stimolare una risposta anticorpale. L'anticorpo prodotto neutralizza la tossina; non impedisce necessariamente la colonizzazione batterica. È una distinzione che spiega perché una persona vaccinata possa risultare positiva al tampone e restare sostanzialmente bene, come sta accadendo al cugino quattrenne della bambina di Palermo, ricoverato in osservazione con sintomi lievi e ciclo vaccinale completo.

L'efficacia è documentata da una revisione sistematica con analisi aggregata pubblicata su Clinical Infectious Diseases e citata dall'OMS come riferimento: tre dosi di vaccino contenente anatossina difterica offrono una protezione stimata attorno all'ottantasette per cento contro la malattia sintomatica e riducono la trasmissione di circa il sessanta per cento. Con i richiami successivi la protezione clinica si mantiene su valori superiori al novantacinque per cento.

La protezione non è permanente. Il titolo anticorpale cala nel tempo, e questo apre una questione che riguarda soprattutto gli adulti e gli anziani. Lo studio ECDC pubblicato sul NEJM osserva che, mentre la copertura pediatrica europea resta stabile, il declino dell'immunità nelle fasce d'età più avanzate crea una vulnerabilità concreta, e che l'OMS non ha ancora formulato una raccomandazione per una dose di richiamo aggiuntiva in età avanzata pur in presenza di studi che documentano una riduzione della sieroprotezione negli adulti anziani.

Il calendario vaccinale italiano

In Italia la vaccinazione antidifterica è obbligatoria per legge dal 1939, quando il decreto legge 891 la estese a tutto il territorio nazionale, ed è oggi una delle dieci previste per i minori fino ai sedici anni dalla normativa in vigore. Viene somministrata nel primo anno di vita all'interno del vaccino esavalente, che copre anche tetano, pertosse, poliomielite, epatite B ed Haemophilus influenzae di tipo b.

Il ciclo di base prevede tre dosi, tipicamente al terzo, al quinto e all'undicesimo mese. Segue un richiamo tra i cinque e i sei anni, un secondo richiamo in adolescenza dal compimento del dodicesimo anno di vita e, per l'adulto, una dose ogni dieci anni. Il calendario del Ministero della Salute prevede inoltre una dose in ogni gravidanza, tra la ventisettesima e la trentaseiesima settimana, con beneficio principale sulla protezione del neonato dalla pertosse.

Chi non è mai stato vaccinato e ha superato i sette anni non recupera con una dose singola. Lo schema di recupero prevede tre somministrazioni, la prima delle quali contenente componente pertossica, la seconda dopo almeno quattro settimane e la terza a distanza di sei o dodici mesi.

I numeri italiani, prima e dopo

All'inizio del Novecento la difterite era una delle principali cause di morte infantile in Italia. Le stime richiamate dall'ISS e dagli osservatori regionali indicano tra i 20.000 e i 30.000 casi pediatrici l'anno e un numero di decessi che le diverse ricostruzioni collocano attorno ai 1.500, con qualche fonte che si spinge a 1.600. La variabilità dipende dalla qualità della registrazione dell'epoca, e va letta come ordine di grandezza più che come dato puntuale.

Il declino successivo all'obbligo vaccinale è documentato; infatti, dai trenta casi del 1952 si arriva allo zero del 1989. Tra il 1990 e il 2009 la sorveglianza italiana registra cinque casi complessivi, di cui uno importato e uno mortale, nel 1991, in una bambina non vaccinata. L'ultimo caso confermato non letale risale al 1996. Su questo punto vale la pena una precisazione, perché diverse testate in questi giorni hanno indicato il 1996 come anno dell'ultimo decesso ma le due date si riferiscono a eventi distinti, e la ricostruzione della sorveglianza colloca la morte nel 1991 e la conferma dell'ultimo caso cinque anni dopo.

Nel periodo tra il 2000 e il 2014 il laboratorio di riferimento dell'ISS ha confermato due casi, entrambi da C. ulcerans, e cinque infezioni da C. diphtheriae non produttore di tossina. Nel 2016 è stato segnalato un caso di difterite cutanea da ceppo tossigeno. I dati di sorveglianza europea aggiornati indicano per l'Italia tre casi nel 2023 e cinque nel 2024.

Sulle coperture, l'ultimo report del Ministero della Salute riferito al 2024 e alla coorte dei nati nel 2022 fissa l'adesione nazionale al ciclo completo di tre dosi al 94,46 per cento. La Sicilia è la regione con il valore più basso, all'85,13 per cento. La distanza tra i due numeri è di oltre nove punti, e per le vaccinazioni previste tra i cinque e i sei anni, incluso il quarto richiamo antidifterico, il divario si allarga ulteriormente, con la Sicilia sotto il sessantotto per cento contro una media nazionale superiore all'ottantaquattro.

L'Europa dopo il 2022: una difterite dei fragili

La situazione europea è cambiata nell'estate del 2022. Tra il 2016 e il 2020 l'Unione europea e lo Spazio economico europeo registravano in media ventisette casi l'anno da C. diphtheriae. Nel 2022 il numero è salito a 320, in gran parte tra migranti giunti di recente ed esposti durante il viaggio, con prevalenza di forme cutanee. Tre tipi di sequenza, denominati ST377, ST384 e ST574, hanno spiegato la maggioranza dei casi.

L'analisi genomica retrospettiva di 363 isolati provenienti da dieci Paesi, tra cui l'Italia, pubblicata sul New England Journal of Medicine, ha ricostruito la dinamica temporale e geografica di quel focolaio. Tra il 2022 e il 2025 dieci persone sono morte nell'area UE ed EEA, la maggior parte con forma respiratoria.

Il dato che ha spinto l'ECDC a pubblicare l'8 luglio 2025 una valutazione rapida del rischio dedicata è però un altro. Dopo il picco, la trasmissione non si è interrotta, e da gennaio 2023 sono stati notificati 234 casi, e sei Paesi (Austria, Cechia, Germania, Norvegia, Polonia e Svizzera) hanno diagnosticato 82 casi riconducibili a uno dei tipi di sequenza del 2022. Almeno venticinque hanno riguardato persone senza dimora, persone che fanno uso di droghe per via iniettiva, soggetti non vaccinati e anziani. Alla fine di aprile 2025 la Germania ha segnalato un nuovo focolaio dallo stesso ceppo, con casi tra persone senza fissa dimora, un anziano e un bambino non vaccinato.

La lettura dell'agenzia europea è che la circolazione sia diventata locale e non più soltanto d'importazione. Il rischio per la popolazione generale resta valutato come molto basso grazie alle coperture, ma sale a moderato per i gruppi vulnerabili. Il rapporto epidemiologico annuale pubblicato il 27 luglio 2026 e riferito al 2024 registra 151 casi complessivi notificati, di cui 83 da C. diphtheriae tossigeno e 65 da C. ulcerans: la curva scende, ma resta sopra i livelli precedenti al 2020.

Il quadro globale: l'ottantacinque per cento non basta

Su scala mondiale i dati dell'OMS per il 2025 indicano che l'ottantacinque per cento dei bambini, circa 110 milioni, ha ricevuto le tre dosi raccomandate del vaccino contenente anatossina difterica. Il quindici per cento restante, quasi venti milioni di bambini, ha una copertura assente o incompleta. Le stime UNICEF collocano a 13,5 milioni i bambini che non hanno ricevuto alcuna dose, in aumento rispetto ai 12,8 milioni del 2019.

Un secondo dato merita attenzione perché riguarda la tenuta della protezione nel tempo: solo ottantatré Paesi hanno inserito nei propri programmi nazionali tutte e tre le dosi di richiamo raccomandate dall'OMS, e quarantadue non ne prevedono nessuna.

Le conseguenze di questi vuoti sono documentate. L'epidemia che ha colpito i Paesi dell'ex Unione Sovietica negli anni Novanta, dopo il collasso dei programmi vaccinali, ha prodotto oltre 157.000 casi e circa 5.000 decessi secondo le notifiche raccolte dall'OMS, con ricostruzioni successive che indicano cifre più alte. Più di recente, la Somalia ha registrato 1.811 casi sospetti e 89 decessi entro la trentatreesima settimana epidemiologica del 2025, con l'ottantasette per cento dei pazienti privo di documentazione vaccinale. La Nigeria ha affrontato focolai estesi con letalità che in alcune coorti infantili ha superato il quaranta per cento. L'Australia ha segnalato nel 2026 cluster genomicamente correlati tra Western Australia, Northern Territory e Queensland.

Chi dovrebbe verificare il proprio stato vaccinale

Il richiamo decennale per adulti è la raccomandazione che in Italia viene disattesa con maggiore frequenza, perché associata mentalmente al solo tetano e legata nell'immaginario comune a un infortunio. La componente antidifterica è però presente nelle stesse formulazioni, e la protezione cala parallelamente.

Le categorie per cui la verifica ha un valore concreto sono identificabili:

• chi viaggia verso aree con circolazione documentata,

• chi lavora o svolge volontariato in centri di accoglienza e strutture per persone senza dimora,

• il personale sanitario,

• chi ha superato i sessantacinque anni e non ricorda l'ultima somministrazione,

• chi non ha completato il ciclo in età pediatrica.

Il libretto vaccinale o l'anagrafe vaccinale regionale permettono di ricostruire la propria posizione; in assenza di documentazione, i servizi vaccinali delle ASL applicano gli schemi di recupero previsti.

A Palermo, nei giorni immediatamente successivi alla morte della bambina, le richieste di esavalente presso i centri vaccinali cittadini sono aumentate di circa il dieci per cento, al punto che l'ASP ha dovuto rafforzare le scorte in uno degli ambulatori. I tre fratelli della piccola sono stati vaccinati dall'azienda sanitaria di concerto con l'ospedale Civico.

Una nota storica che vale la pena ricordare

La prima terapia efficace contro la difterite non fu un antibiotico ma un siero, ottenuto da Emil von Behring immunizzando cavalli con la tossina. Quel lavoro gli valse nel 1901 il primo premio Nobel per la medicina mai assegnato. Il vaccino arrivò più tardi, quando nel 1923 il veterinario francese Gaston Ramon scoprì che trattando la tossina con formaldeide e calore se ne otteneva una versione priva di tossicità ma ancora immunogena. L'anatossina che si somministra oggi ai lattanti italiani discende direttamente da quell'intuizione.

Un dettaglio che raramente entra nelle ricostruzioni riguarda la logistica. Nel gennaio del 1925 un'epidemia di difterite scoppiò a Nome, in Alaska, città isolata dal ghiaccio e priva di siero utilizzabile. Le dosi furono trasportate per oltre mille chilometri da una staffetta di venti squadre di cani da slitta in poco meno di sei giorni, attraverso temperature che scesero sotto i cinquanta gradi sotto zero.

La corsa salvò la città e diede origine alla Iditarod, la gara di slitte che si corre ancora ogni marzo. Un secolo dopo il problema tecnico è cambiato di forma ma non di sostanza: il siero antidifterico continua a essere un farmaco difficile da produrre, poco redditizio e distribuito in modo irregolare, e la sua disponibilità nelle prime quarantotto ore resta la variabile che separa una diagnosi tempestiva da un esito che non si può più modificare.